In een vorig artikel bespraken we de gescheurde kruisband en de keuze om al dan niet te opereren. Is de keuze gemaakt, en is de kruisband gereconstrueerd ('nagemaakt'), dan wacht een lange revalidatie. Zoals in het vorige artikel is vermeld, wordt de achterste kruisband niet vaak gereconstrueerd. In dit stuk bespreken we daarom de revalidatie na de operatie van de voorste kruisband.

Bij de operatie wordt een kruisband, die vervangen wordt door een pees (meestal een gedeelte vanuit je hamstring of je kniepees) geplaatst op de plek van de oorspronkelijke kruisband. De bedoeling is dat de 'nieuwe' kruisband de functie van de oude overneemt en dat deze zorgt voor een stabiele knie. In 2012 werd de operatie in Nederland zo'n 9000 keer uitgevoerd. Bij de beschrijving van de revalidatie is in grote lijnen uitgegaan van de evidence statement 'Revalidatie na voorste kruisbandreconstructie' van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) (1).

Opbouw belasting
Het is essentieel in de revalidatie om de training geleidelijk op te bouwen. Te vroeg te zwaar belasten kan de pees opnieuw doen scheuren. Dit gebeurt in zo'n 20% van de operaties (1). Hiermee is het bedoelde effect in één moment mislukt.

In de eerste fase van de revalidatie (6 tot 8 weken) is het van belang dat het vocht, wat meestal door de operatie in de knie is ontstaan (hydrops), uit de knie trekt. De beweeglijkheid van de knie moet herstellen. Hiervoor moet je al direct gaan oefenen. Vooral de strekking verdient aandacht. Als hier te weinig aan wordt gedaan, kan de beweeglijkheid verminderd blijven. Indien er geen verdere schade aan de knie is, mag op geleide van de pijn de knie al vrij snel belast worden. Je mag dan steunen tussen twee krukken. Het lopen mag snel opgebouwd worden, indien de knie niet pijnlijk is bij belasten. Van twee krukken ga je naar één kruk. Daarna start het lopen zonder krukken. Dit moet volgehouden worden totdat iemand zonder krukken symmetrisch kan lopen. In sommigen gevallen moet er langer met krukken gelopen worden. Als er naast de kruisbandscheur een meniscusscheur is gehecht, dan dient men meer tijd te nemen voor het afbouwen van de krukken. De behandelend orthopedisch chirurg zal deze termijn bepalen. Vaak wordt hiervoor 6 weken in acht genomen.

In de eerste fase mag ook de kracht voorzichtig getraind gaan worden, te beginnen met regelmatig aanspannen van de bovenbeenspieren. Aan het einde van de eerste fase dient de operatiewond goed te zijn hersteld. De knie moet goed kunnen strekken (buiging kan nog wat zijn verminderd), en de knie mag bij het lopen en tijdens de belaste oefenvormen niet pijnlijk zijn.

In fase 2 (8 tot 20-22 weken na de operatie) wordt de kracht verder opgebouwd, met als uiteindelijk doel het zonder klachten uit kunnen voeren van sportspecifieke activiteiten en fysiek zwaar werk. Kracht- en conditietraining worden in deze fase zwaarder. Aan het einde van de eerste-/begin tweede fase mag begonnen worden met buiten fietsen. Na 10-12 weken mag, indien de knie niet geïrriteerd is, worden begonnen met hardlopen op de loopband. Langzaam aan worden de oefeningen 'functioneler', ofwel in de behandeling komen steeds meer oefenvormen terug die connectie hebben met het uiteindelijk doel van de patiënt. Het is de taak van de fysiotherapeut om op deze manier de patiënt terug te brengen op het niveau van zijn sport en/of werkzaamheden. Aan het einde van deze fase is het van belang de kracht te testen. Hiervoor bestaat een combinatie van tests, waarmee kan worden bepaald in hoeverre de kracht is hersteld ten opzichte van het niet-geopereerde been. Deze kracht moet minimaal 80% zijn. Daarnaast is het van belang dat de therapeut beoordeelt of de patiënt klaar is om aan fase 3 te beginnen. De patiënt mag geen pijnlijke reactie meer ondervinden na oefenen, en de uitvoering van de oefeningen moet met het geopereerde been net zo goed (of nog beter) zijn dan die van het niet-geopereerde been.

Het doel in fase 3 is het volledig hervatten van sportactiviteiten en/of fysiek zware werkzaamheden. De oefeningen zullen hierop gericht zijn. De oefeningen dienen hierbij gevarieerd aangeboden te worden, zodat een patiënt 'leert' om te gaan met de onverwachte en minder voorspelbare sport- en werksituaties. Zo is het leren landen na een sprong belangrijk, net als het gevarieerd springen over- en landen op verschillende hoogtes en afstanden. Verder is het aan te bevelen met de patiënt op verschillende ondergronden te trainen, omdat hierbij de coördinatie getraind wordt en het been sterker zal worden. Op bijgaande foto zie je hier een voorbeeld van: een voetballer op een kunstgrasveld. Geleidelijk aan kan een patiënt nu de activiteiten bij zijn eigen werk of sportclub gaan hervatten. Dit wordt opgebouwd van gedeeltes van trainingen tot volledig trainen en vervolgens van gedeeltes van wedstrijden naar volledige hervatting van de wedstrijdsport. Voorwaarde is dat de patiënt met zijn geopereerde been minimaal 90% van de spierkracht van het niet-geopereerde been heeft behaald. Uiteraard wordt dit getest. Daarnaast moet de knie stabiel zijn. De patiënt moet volledig op de knie kunnen vertrouwen en hij/zij mag niet het gevoel hebben door de knie te zakken.

De laatste jaren is uit onderzoeken gebleken dat de oefeningen lang genoeg volgehouden dienen te worden. De revalidatie duurt normaal gesproken 9 tot 12 maanden. Het te vroeg stoppen met trainen van kracht en coördinatie kan een nieuwe scheuring in de band veroorzaken tijdens sporten. Ook als een patiënt zijn/haar sport volledig heeft hervat, wordt aangeraden de spierkracht van het been te onderhouden met extra oefeningen.

Complicaties en andere gevolgen
In sommige gevallen lukt het niet meer om de knie volledig te buigen, waardoor hurken iets beperkt kan blijven. Grotere problemen ontstaan als de strekking van de knie niet hersteld. Dit merk je dan namelijk direct tijdens het (hard)lopen. In dat geval kan het zijn dat dit veroorzaakt wordt door overmatige vorming van littekenweefsel ofwel artrofibrose. Ook kan er sprake zijn van impingement (inklemming) in in het gewricht. Dit laatste kan gebeuren indien de kruisband net niet op de juiste plek is geplaatst. In sommige gevallen is een kijkoperatie noodzakelijk om het letsel te verhelpen.

Bij het scheuren van de kruisband bestaat ook de kans op kraakbeenschade (artrose) in de knie, of de snellere ontwikkeling daarvan. Hoewel er ook na een kruisbandoperatie vervroegd artrose op kan treden in de knie is de verwachting dat de nieuwe kruisband de functie van de knie het best bewaart, waardoor de artrose beperkt kan worden (2).

Terugkomen naar sportactiviteiten
Uit onderzoek blijkt dat na de voorste kruisbandoperatie 81% van de mensen weer kunnen sporten (3). Daarvan komt 65% terug op het niveau van voor de operatie. Opvallend is dat ongeveer 12% van de patiënten met deze operatie een kruisband in de andere knie scheurt. Gemiddeld genomen is het zo dat deze personen sneller een kruisband scheuren in de andere knie, in vergelijking met iemand die in geen van beide knieën ooit een kruisband heeft gescheurd.
Heb je vragen over de operatie of revalidatie, meld je dan bij een van onzespecialisten!

Over de auteurs
Dit artikel is geschreven door Danneke Rell en Victor Nuijten. Zij verzorgen al jarenlang revalidatie bij kruisbandblessures bij Nuijten fysiotherapie. Danneke is haar studie tot master sportfysiotherapeut aan het afronden. Victor is manueeltherapeut en heeft jarenlang geparticipeerd in een samenwerkingsverband met het Elisabeth Ziekenhuis bij kruisbandoperaties.

Literatuur
1. Evidence statement. Revaldiatie na voorste kruisbandreconstructie. N. van Melick, W. Hullegie, F. Brooijmans, E. Hendriks, C. Neeter, T. van Tienen en R. van Cingel
http://www.kngfrichtlijnen.nl/images/pdfs/evidence_statements/voorste-kruisbandreconstructie_2013/es_revalidatie-na-voorste-kruisbandreconstructie.pdf
2. Paschos NK, Howell SM. Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. Sports and arthroscopy EOR volume 1 Nov 20162. Bedi A, Musahl V, Cowan JB. Management of Posterior Cruciate Ligament Injuries: An Evidence-Based Review J Am Acad Orthop Surg May 2016;24(5): 277-289
3. Sepulveda, F, Sanchez, L, Amy, E, Micheo, W, FACSM, Anterior Cruciate Ligament Injury: Return to Play, Function and Long-Term Considerations. Current Sports Medicine Reports Volume 16 & Number 3 & May/June 2017