Voor de behandeling van klachten ten gevolge van het subacromiale pijnsyndroom beperken we ons tot klachten waarbij met het onderzoek geen scheuring of verkalking van het peesweefsel is gevonden. Bij scheuring of verkalking kan de prognose van het herstel wisselen, mede afhankelijk van de grootte van de scheur of hoeveelheid kalk. Peesweefsel kan bij SAPS wel verdikt zijn, we spreken dan van tendinopathie. Verdikkingen, verkalkingen en scheuren van pezen kun je aantonen met echografisch onderzoek, wat in onze praktijk standaard plaats vindt bij schouderklachten.

Behandelingen fysiotherapie bij SAPS
In recent gepubliceerde review-artikelen van o.a. Michener e.a. (1), Kromer e.a. (2) en Buchbinder e.a. (3) worden alle studies naar behandelmethoden bij SAPS door de jaren heen vergeleken en wordt beoordeeld welke behandelingen het meeste effect hebben.
Er is bewijs dat oefentherapie en passieve gewrichtsmobilisaties effectief werken bij patiënten met SAPS. De combinatie van oefentherapie en gewrichtsmobilisatie werkt dan beter dan slechts oefentherapie. Lasertherapie en ultrageluid hebben geen meerwaarde bij de behandeling van SAPS.
Zijn er andere behandelingen mogelijk buiten fysiotherapie? Injecties met cortisonen werden in het verleden vaak toegediend, maar deze geven slechts een pijnstillend effect. Op langere termijn blijken de injecties niet effectief (4), en er is aangetoond dat cortisoneninjecties een slechte invloed hebben op kwaliteit van het peesweefsel (5). De bekende acromionplastiek is een operatie die in het verleden vaak werd toegepast, maar het herstel van patienten met SAPS blijkt niet sneller te gaan dan met een conservatieve (niet-operatieve) behandeling (6), hierdoor wordt deze en ook andere operaties nauwelijks nog toegepast.
Zou het dan beter zijn deze klachten niet te behandelen, maar het natuurlijk herstel af te wachten? Het komt inderdaad dat de klachten vanzelf overgaan, maar dit is lang niet altijd zo. Regelmatig verergeren klachten en kan een peesontsteking leiden tot scheuring van de pees (7). Daarnaast zijn de klachten erg vervelend en invaliderend, waardoor pijnverlichtende behandelingen gewenst zijn.

Verplaatsing schouderkop
Een belangrijk optredend fenomeen bij SAPS is de verplaatsing van de kop van de bovenarm in het schoudergewricht. De kop van de schouder verplaatst zich tijdens het zijwaartse heffen van de arm wat sneller omhoog in vergelijking met een gezonde schouder (7,8). Hoewel dit fenomeen dus niet leidt tot inklemming van de pees (zoals we in het vorige blogstukje beschreven) is dit wel een verandering die zorgt voor een veranderde beweging van de schouderkop in de kom. De beweeglijkheid van het schoudergewricht is hiermee namelijk beperkt. Het lijkt er sterk op dat door de veranderde verplaatsing van de schouderkop de pees aan die aan de schouderkop op een andere manier kracht moet gaan leveren. Hierdoor ontstaat spanningsverschil en drukverandering in een pees, en dit kan leiden tot een ontstekingsreactie, de pees is verdikt en pijnlijk bij het aanspannen van de spier die aan de pees vast zit.

Behandeling
Het belangrijkste doel van de behandeling is het herstellen van de beweeglijkheid. Zoals aangegeven hierboven: Een pees raakt niet zomaar ontstoken. Het verminderd beweeglijke schoudergewricht met de sneller verplaatsende schouderkop tijdens de zijwaartse heffing van de arm lijkt de oorzaak hiervan!

Het gewricht moet dus weer beweeglijker gemaakt worden. Hiervoor gebruiken wij passieve gewrichtsmobilisaties, waarin het sneller omhoog verplaatsen van de schouderkop wordt afgeremd. Hiermee verbetert de beweeglijkheid van de schouder. Uiteraard moet de patiënt hierbij de gewonnen beweeglijkheid behouden, en moet er geoefend worden met de schouder. Indien de beweeglijkheid herstelt, kan de pees geleidelijk gaan herstellen.

Van peesweefsel is bekend dat de hersteltijd langere tijd vergt. Patiënten kunnen na 6 weken nog dus niet volledig klachtenvrij zijn. Met deze behandeling bereik je de ideale voorwaarden voor een pees om verder te herstellen! Naar onze mening moet dit daarom de basis zijn voor de behandeling van deze klachten, ondersteunend kan er gebruik gemaakt worden van spierversterkende oefeningen.

Over de auteur

Dit blogartikel over schouderklachten is geschreven door Victor Nuijten.

Hij is fysiotherapeut, master manueeltherapeut, echografist en eigenaar van Nuijten Fysiotherapie.

Literatuur
1. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EM. Effectiveness for rehabilitation of patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review. J Hand Ther 2004;17:152–164
2. Kromer TO, Tautenhahn UG, Bie de RA, Staal BJ, BAstiaenen CHG. Effects of physiotherapy in patients with shouulder impingementsyndrome: A systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870–880
3. Green S, Buchbinder R., Hetrick S.E. Physiotherapy interventions for shoulder pain (Review) The Cochrane library, 2010 iss. 9
4. Gaujoux-Viala C. Dougados M., Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2009;68:1843–1849.
5. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW 3rd. Achilles tendonitis: are corticosteroid injectionsuseful or harmful? Clin J Sport Med 1996;6:245–50.
6. Gebremariam, L., Hay, E.M., Koes, B.W., & Huisstede, B.M. (2011). Effectiveness of surgical and postsurgical interventions for the subacromial impingement syndrome: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil, 92 (11), 1900-1913.
7. Michener LA, Mc Clure B, Karduna ER.Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics 2003;18:369–37
8. Hällstrom J, Kärrholm E. Shoulder rhythm in patients with impingement and controls
Dynamic RSA during active and passive abduction. Acta Orthpaedica 2009;80(4):456-464