Een veel voorkomende oorzaak van pijn in de schouder, is kalk in één van de pezen. Pezen bestaan normaal gesproken uit collageen bindweefsel, een sterke structuur die goed de krachten die door spieren worden geleverd over kunnen brengen op botten, waardoor je uiteindelijk in staat bent om gewrichten te bewegen. Je moet dus met een spier stevig aan een pees kunnen trekken. Normaal gesproken zijn in een pees geen kalkhoudende structuren aanwezig, omdat kalk juist ontstaat op plaatsen waar druk plaatsvindt. Zo ontstaat kalk bijvoorbeeld bij het belasten van bot bij botaanmaak tijdens het herstel na een botbreuk. Met andere woorden: je verwacht normaal gesproken geen kalk op de plek waar een pees zit!

In het bijgevoegde echoplaatje is kalk te zien in een schouderpees. Het plaatje is gemaakt in onze praktijk. Het linker plaatje geeft de pees aan de klachtenvrije zijde (links) aan. Rechts zie je op de plek van de pees een rand lopen die het kalk markeert. De botlijn onderaan de pees is onderbroken. Echografie en röntgenonderzoek zijn goede methodes om kalk aan te tonen (1).

Kalk en pijn
Indien er kalk in een pees zit, dan hoeft dit niet direct pijnklachten te geven.
In een recente studie (1) werd onderzocht wanneer kalk in de schouders klachten geeft.
In een grote groep patiënten zonder schouderklachten werd in 7,5 % kalk gevonden. In een grote groep patiënten met schouderklachten werd in 42,5% kalk in pezen gevonden. Hieruit blijkt dat bij aanwezigheid van kalk in je schouder er vaak ook pijnklachten aanwezig zijn, maar het is niet altijd zo dat de aanwezigheid van kalk klachten geeft!
Bij het onderzoek bleek in ieder geval dat over het algemeen grotere kalkstructuren (van meer dan 1,5 centimeter) meer klachten gaven dan kleinere. Vrouwen tussen de 30 en 60 jaar hebben de grootste kans op pijnklachten in de schouder bij aanwezigheid van kalk.

Het is onduidelijk waarom kalk soms wel en soms geen klachten geeft. De verwachting is dat kalk met name problemen geeft als het bewegingen gaat 'blokkeren' in een gewricht. Het zit dusdanig in de weg dat gewrichtsbewegingen niet optimaal plaats kunnen vinden. Uiteraard geeft dit pijnklachten en hinder in dagelijkse bezigheden als liggen op de schouder, reiken, heffen van de arm en aan- en uitkleden.

Oorzaak en verloop
Om pijnklachten bij kalk in de pees gericht aan te pakken zullen we goed moeten begrijpen wat de oorzaak is van het ontstaan van de kalk. Dit is echter nog steeds onduidelijk. Chronische ontsteking en afnemende peeskwaliteit (degeneratie) worden als oorzaken genoemd (2), waarbij het ontstekende gedeelte zou gaan verkalken. Echter, kalk wordt ook gezien in gezonde pezen, en in lang niet alle ontstoken pezen is kalk aanwezig.

Kalk ontstaat als eerste in cellen tussen de vezels van het peesweefsel. Ze ontwikkelen zich langzaam en ze zijn nog niet of nauwelijks zichtbaar met onderzoek. Veelal hebben patiënten in deze fase geen klachten.

Als de kalkcellen zich gaan groeperen begint de verkalking vorm te krijgen. De gegroepeerde cellen vormen een kalkdepot. Er ontstaat een structuur die het best te vergelijken is met krijt. Deze structuur is lang niet zo hard als bot, maar veel 'harder' dan een pees. Vervolgens is er een soort rustfase waarin patiënten normaal gesproken weinig of geen pijnklachten hebben.

Hierna begint de resorptiefase: de fase waarin het kalk normaal gesproken gaat afnemen. In het kalkweefsel worden cellen aangetroffen die het kalkweefsel langzaam vernietigen. Opvallend genoeg is dit de fase waarin er het meeste pijn aanwezig is. Het kalk gaat lijken op een soort tandpasta.
Op de plaats van de kalk ontstaat geleidelijk een soort van littekenweefsel, dat zich door de gebruikelijke trekkrachten die op de pees uitgeoefend worden weer zal ontwikkelen tot normaal peesweefsel. Na deze cyclus is er zelden of nooit nog iets van de kalk te zien.

Uit bovenstaande blijkt dat de kalk die in schouderpezen ontstaan vrijwel altijd vanzelf weer wegtrekt. Het is een natuurlijk proces dat de kalk vanzelf weer verdwijnt uit pezen. Het lastige is dat er een enorme variatie aan de tijdsduur van het ontstaan van- en afname van de kalk zit. Soms kunnen klachten jaren aanwezig zijn. Daarnaast is de kalkvorming waarschijnlijk al veel eerder begonnen dan dat de patiënt voor het eerst klachten bemerkte. Je kunt dus absoluut niet inschatten wanneer de kalkvorming is ontstaan. Afhankelijk van de mate van pijn en de beperkingen in iemands dagelijkse bezigheden zal een patiënt zich melden bij een arts of fysiotherapeut.

Vervolgens zijn klachten bij patiënten met kalkdepots in pezen van de schouders in veel gevallen goed te behandelen. In het volgende blogstukje kun je lezen op welke manier dat dit gebeurt.

Over de auteur
Dit blogartikel over schouderklachten is geschreven door Victor Nuijten.

Hij is fysiotherapeut, master manueeltherapeut, echografist en eigenaar van Nuijten fysiotherapie. Tijdens zijn masterstudie manuele therapie, deed hij praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek naar schouderklachten

Literatuur:
1. Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic analysis of 1219 patients
Jan K.G. Louwerens, MDa, Inger N. Sierevelt, MSca, Ruud P. van Hove, MDb, Michel P.J. van den Bekerom, MDc, Arthur van Noort, MD PhDb. Journal of shoulder and elbow surgery, 2015, 1-6.
2. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Review. SuShil G Kachewar, DeviDaS S KulKarni. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 Jul, Vol-7(7): 1482-1485.