De afgelopen week meldden zich twee vrouwelijke patiënten in onze praktijk na een verzwikking van de enkel. Beiden waren al door een arts gezien. Beiden werd rust geadviseerd. Omdat de pijn echter aanhield, besloten zij ons te raadplegen. En dat bleek niet onterecht!

Casus 1
Een vrouw van 33 jaar had 6 dagen eerder tijdens het bootcampen in het bos haar enkel verzwikt. Ze hoorde iets knakken, maar dacht dat dit een takje was (...). Ze kon de eerste uren moeilijk haar voet belasten, en haar enkel werd vrijwel direct dik, met een enorm ei net boven haar buitenste enkelknobbel (de laterale malleolus). Die avond werd zij gezien door een arts op de huisartsenpost en werd geadviseerd rust te houden.

Vooral in de eerste week na een verzwikking is het van belang om te zien of iemand minimaal 4 passen kan steunen op de voet/enkel. Wanneer dit niet kan, kan dit wijzen op een breuk.

Mevrouw kon wel steunen, maar niet van harte. Haar enkel was fors verstijfd, nog dik, en vertoonde meerdere bloeduitstortingen. Net boven de laterale malleolus was haar enkel zeer drukpijnlijk.

Vervolgens maakten we een echo om te zien of de enkelbanden nog intact waren. Bij enkelbandletsel is vrijwel altijd het voorste bandje in de enkel, het Ligamentum talofibulare anterius (TFA) gescheurd. Dit bleek ook bij haar het geval. De andere banden waren heel. Toen we vervolgens met de echo het kuitbeen bekeken, zagen we het beeld zoals je kunt zien in de afbeelding. Je ziet het kuitbeen (fibula) horizontaal in beeld, waarbij de botlijn ter hoogte van de pijl onderbroken en verschoven is. Dit is zeer verdacht voor een breuk. Diezelfde middag werd dit bevestigd door een röntgenfoto en werd de enkel in het gips gezet.

Casus 2
Een vrouw van 55 stapte 5 weken eerder over een hekje en bleef haken. Haar enkel werd direct dikker, en later kreeg ze een bloeduitstorting aan de buitenzijde van haar enkel en voet. Ze liep aanvankelijk een week door met haar klachten (want ze kon gewoon steunen), maar omdat de pijn aanhield besloot ze toch naar de huisarts te gaan. Deze dacht aan een kneuzing en adviseerde een brace. Toch hield de pijn aan en ze merkte dat de enkel stijf was en dat ze niet op haar tenen kon staan.

Mevrouw kwam normaal de praktijk binnen lopen, dus kon normaal steunen op haar been. De enkel bleek stijf, en ook bij haar was het net boven de laterale malleolus drukpijnlijk. Ook nu weer bleek op de echo het TFA-bandje gescheurd. Net boven haar laterale malleolus bleek de botlijn een klein beetje onderbroken (zonder verschuiving), en zat er een kleine zwelling onder het botvlies. Een paar uur later werd op een röntgenfoto een al herstellende breuk van het kuitbeen gezien.

Ottawa Ankle Rules
Elke arts en fysiotherapeut hoort binnen 7 dagen na een enkelverzwikking bedacht te zijn op een botbreuk. Om een breuk uit te sluiten, hanteren we de zogenaamde Ottawa Ankle Rules (1,2). Wanneer één of meerdere van deze tekenen aanwezig zijn, is de kans op een breuk groot:

• de patiënt kan niet minimaal 4 stappen de enkel belasten; of
• er is sprake van drukpijn aan de onder- of achterzijde van de onderste 6 cm van het kuitbeen; of
• er is sprake van drukpijn aan de onder- of achterzijde van de onderste 6 cm aan de binnenkant van het scheenbeen; of
• er is sprake van drukpijn aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje; of
• er is sprake van drukpijn t.h.v. de binnenzijde van het scheepsvormig beentje (naviculare).
  

Deze tekenen zijn het meest betrouwbaar binnen de eerste 48 uur na een verzwikking. Kan iemand binnen die eerste 48 uur weer de enkel belasten dan is normaliter de kans op een breuk klein (2). Dat bleek echter in beide bovenstaande casussen niet het geval.

Medische misser?
Hebben de artsen nu in deze situaties iets gemist? Nee, niet direct: beide dames konden immers binnen 48 uur de enkel weer belasten. Desondanks bleken zij toch een breuk te hebben van het kuitbeen. Alleen voor de eerste patiënt had dit consequenties: zij loopt nu noodzakelijkerwijs met gips.

Waarde van echografie
In deze gevallen zijn wij zeer blij dat we de beschikking hebben over echografie. Wellicht hadden ook wij anders deze breuken gemist!
Hoewel een echo niet hét middel is om breuken met zekerheid vast te stellen, bleek het in deze gevallen zeer waardevol. Een röntgenfoto, het meest betrouwbare en accurate middel om een breuk vast te stellen, bevestigde immers onze diagnose.

Heb je je enkel verzwikt en kun je niet binnen 48 uur normaal op je enkel steunen? Neem dan snel contact op met je huisarts of je fysiotherapeut. Er kan zo maar een breukje in je enkel zitten!

Literatuur
1. Van der Wees P, e.a. KNGF-richtlijn Enkelletsel. KNGF, sept 2006.
2. Belo J, e.a. NHG-Standaard Enkelbandletsel (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(8)